蝴蝶是鳞翅目昆虫一生中一段美丽的生命，是自然界生物链中的一环，它与安全生产似乎并没有关联，但“蝴蝶效应”的概念却能引发我们对电力安全工作的深思。
一、“蝴蝶效应”概述
何谓“蝴蝶效应”呢？这要从一名美国的气象学家Lorenzs说起。Lorenzs曾发表过一篇名为《一只蝴蝶拍一下翅膀会不会在德克萨斯州引起龙卷风？》的论文，文中论述“亚马逊河流域的热带雨林中一只蝴蝶轻轻扇动一下翅膀，一星期后将引起美国德克萨斯洲的龙卷风！”即某系统如果受到一个很小的扰动，或给定初始条件发生轻微的变化，其结果可能发生质的不同，甚至走向问题的反面，Lorenzs把这种现象戏称作“蝴蝶效应”。Lorenz为何要写这篇论文呢？这故事发生在1961年的某个冬天，他如往常一般在办公室操作气象电脑。平时，他只需要将温度、湿度、压力等气象数据输入，电脑就会依据三个内建的微分方程式，计算出下一刻可能的气象数据，以此模拟出气象变化图。这一天，Lorenzs想更进一步了解某段纪录的后续变化，他提高了某时刻气象数据的精度，并重新输入电脑。当时，电脑处理数据资料的速度还较慢，在结果出来之前，足够他喝杯咖啡和友人闲聊一阵。一小时后，结果出来了，不过却令他目瞪口呆，其结果和原资讯相比，数据差异太大了，简直就是两笔完全不同的资讯。经检查发现，问题并不出在电脑上，而是他输入的数据与原始数据相差了0.000127，但这点微小的差异却造成天壤之别的结果。Lorenzs的结论给人们留下极其深刻的印象。因此，学术界把任何系统由于初始条件十分微小的变化，经过不断反馈，对结果或最终状态造成巨大差异的现象称做“蝴蝶效应”。
“蝴蝶效应”之所以令人诧异、引人深思，不但在于其大胆的想象力和迷人的美学色彩，更在于其深刻的科学内涵和内在的哲学魅力,正所谓差之毫厘，谬以千里。
二、“蝴蝶效应”与电力安全
分析“蝴蝶效应”，有三个环节，一是蝴蝶要扇动翅膀，二是要通过层层传递放大，三是形成严重的后果。“蝴蝶效应”的三个环节与电力安全事故的发生过程有惊人的相似之处。从美加大停电和莫斯科大停电，我们可以清楚的看出，最初的一个很小的事故，如果处理和控制不及时，经过层层放大后，将可能导致灾难性后果的发生。同样，我们可以把每一台设备的检修、每一套保护的传动校验、每一次停发电操作等日常生产工作从开始到结束看作一个完整的系统。尽管系统有大有小，大到一项新建的输变电工程，小到一路10千伏出线开关的停电检修或保护传校，每个系统可能有不同的工作阶段和程序，每个阶段和程序又有不同的工序，每个工序中又有许多要素和工艺要求，但不论简单系统还是复杂系统，要保证其运转过程的安全可靠，就必须使每个系统中的各个因素都在可控范围内，否则，极可能引发事故。如生产中由于二次回路一个线头接触不良，继电器接点接触不实，加之监督检查不到位，而诱发或造成的事故教训不胜枚举。正所谓蝴蝶扇动了翅膀，就有可能引发风暴。如果工作人员能够按照安全和工艺要求认真处理好每一个接头和继电器的每一个接点，事故是完全能够避免的。
三、关于安全工作的几点想法
“蝴蝶效应”对我们的启示是：一是控制每一只蝴蝶不乱抖动翅膀，即控制人的不安全行为和物的不安全状态；二是用规章制度规范人员行为，通过加强安全监护和监督检查，强化过程控制，切断传递放大的过程；三是采取应急措施，将事故影响范围和损失减少到最低，避免形成“效应”，防止灾难性后果的发生。通过对“蝴蝶效应”的思考，我认为安全工作可以从以下几个方面进一步强化：
（一）强化安全意识，防范“蝴蝶”的不安全行为
观念决定理念，理念决定行动。首都地位的重要性和特殊性以及2008年奥运会的举办对我们的安全工作提出了更高的要求，王岐山市长在北京电力公司应急处置指挥现场强调，北京的安全工作牵一发而动全身，不是动地方，而是动中央，这是对“蝴蝶效应”最深刻的阐释。针对近年来电网不太平稳的安全局面，我们必须树立大安全观，强化安全意识，以高度的政治责任感和使命感做好安全工作，要以人为本，使确保安全成为每个职工的自觉行为。一是对安全日的参加人员（包括领导干部和管理人员）、学习内容、讨论过程和学习效果进行规范，不能简单签字了事，防止走过场。二是结合安全警示教育，分析事故中失控的原因及应如何采取措施。三是有针对性的开展安全培训，从安全思想、安全意识、安全技术技能三个方面切实提高职工对自觉遵章守纪的认知程度，杜绝习惯性违章，加强自我防范意识，提高自我保护的能力。四是管理干部必须从关注生命安全的高度，对现场作业加强管理，规范职工的作业行为，严禁违章指挥、违章作业，并承担安全管理责任。五是加强安全宣传，形成企业安全文化氛围。
（二）构建和实施“安全首都标准”，规范“蝴蝶”的行为
通过构建源于国家标准，高于国家标准具有“首都特色”的“安全首都标准”管理体系，全面规范安全生产体系中的各个流程和环节，实现全过程管理和控制。
一是建章整制。结合生产流程再造，严格按照国家电网公司安全生产电视电话会议精神，对涉及安全的各个环节、各个层面、各个专业进行梳理，尽快建立“三个百分之百”安全管理体系，全面规范“蝴蝶”的行为，从源头预防、过程管理、结果控制三个方面确保安全。
二是首都的特殊性要求我们必须树立安全的大局观，从大处着眼。安全生产事关职工的生命安全、电网的安全运行、企业的经济效益和外在形象，事关社会的稳定乃至国家声誉，因此，安全生产要时时讲，处处讲，怎么强调都不过分。要按照“五同时”的要求，在计划、布置、检查、考核、总结生产任务、工程进度和其他工作的同时，计划、布置、检查、考核、总结安全工作。“停电就是灾难，减灾最小就是原则”，这句话是对安全生产要从大处着眼的最极致的概括。
三是从小处着手，注重细节管理。从具体工作来看，对待安全生产，要从日常的每一件工作做起，把日常的工作与安全生产大目标结合起来，严格执行安全生产“十条禁令”。认真做好每一天的交接班，每一次巡视，每一步操作，每一项检修，每一次出车，每一次异常和事故处理；做好每一个接头测温、压板检查、小动物措施检查等例行工作。在安全生产上要提倡三多精神，即多说一句话，多想一个问题，多办一件事。只有在日常工作中严格要求，不断培养职工队伍认真仔细的工作作风，责任落实到人，同时最大限度地调动广大干部职工的安全生产积极性，减少乃至杜绝习惯性违章，确保安全生产立于不败之地。正所谓不积跬步，无以至千里；不积小流，无以成江河。
（三）强化事前预防和过程监控，化解“蝴蝶效应”
一是安全预防强于事后补救。在事物的初始状态，我们只要花很少的代价，就能保证“蝴蝶不会乱抖翅膀”，否则等真的引发了大风暴，一切已晚矣。现代安全经济学中的“金字塔”法则是这样说的：预防性设计时考虑一分的安全性，相当于制造时十分的安全性，进而达到运行投产后千分的安全效果。在工作中做好安全预防，生产将达到事半功倍的作用。因此，我们必须走出事后“亡羊补牢”的误区，因为“条条规程血染成，不能再用血验证”，我们现在必须掌握安全工作的主动权，着力于事前预防，强化过程控制。小蝴蝶的故事告诉我们，事前防范是最行之有效的。要以控制未遂为突破口，通过未遂的发现、分析和控制，实现无违章班组、无违章企业。
二是安全生产必须是全员的。北京电力公司三十一个基层单位，近万名员工，每一天都有上千部车，几百个班组，穿梭于大大小小的变电站，巡视于崇山峻岭之中。这里每个员工都是一只“蝴蝶”，只有每个人是安全的，每只蝴蝶都保证不会“随意抖动翅膀”，生产的整体安全和稳定才会有保障。
三是建立和完善应急系统。事故绝对不发生只是我们的主观愿望，刘振亚总经理强调电力系统发生大面积停电的风险始终存在，因此，面对十分严峻的安全形势，我们能做且必须做的就是在做好预控的基础上，通过建立和完善的应急预案，切实提高抢修队伍的人员素质和装备水平，建立统一的抢修服务支持系统，并通过加强事故预演和紧急事件处置演习，切断事故传递链，防止产生“蝴蝶效应”，将事故影响和损失控制在最小的范围内。
（四）合理利用“蝴蝶效应”，实现安全的全过程闭环管理
任何事物都有两面性，“蝴蝶效应”也不例外，一点很小的初始扰动，被放大后可能变成暴风雨，但如果正确指引和激励，也可能转化为一场润物细无声的春雨，使危机成为很好的转机。我们说控制“蝴蝶效应”并不是让蝴蝶不飞，否则蝴蝶就不是真正的蝴蝶，而是要规范蝴蝶的行为，使其不乱飞。譬如,《安全规程》中一个措词的修改，可能引发一种良好习惯的形成；一个操作顺序的变化，可能带来产品合格率成倍提高；施工中，一种配线颜色的改变可能会使错误概率降低为零；检查中一种习惯方式的改变可能会杜绝检查项目的遗漏；操作中一个标准的示范、一句及时的提醒可能会使职工终身受益。我们将通过规范和控制“蝴蝶”的行为，对安全进行评估、整改、监督、再评估，实现电网规划建设、安全生产、营销服务等生产运营系统的全过程闭环管理，为确电网保安全稳定运行，创建一流供电企业奠定坚实的基础。
北京市“国家首都、世界城市、文化名城、宜居城市”的未来发展目标和“新北京，新奥运”的战略构想给北京电力公司的发展提供了广阔的发展前景，但跨越式的发展机遇也同时对我们的安全工作提出了严峻的挑战。因此，在当前电网建设、生产运营等各项任务十分繁重的前提下，重视“蝴蝶效应”，强化细节管理对于确保安全生产具有十分积极和深远的意义。俗话说，“认真做事只能把事情做对，用心做事才能把事情做好”，安全工作需要我们每个干部职工重视“蝴蝶效应”，从细微处着手，用心捕捉日常工作中每一只“蝴蝶”可能引发事故的异常行为，控制其发展，实现安全预控、可控、在控、能控。我们相信，通过全面、全员、全过程、全方位的安全闭环管理，使每一只蝴蝶都按照规范和标准翩翩起舞，届时形成的将绝不会是“风暴”，而是北京电网的安全稳定运行和造福于千家万户的可靠合格的电力能源。
作者系石景山供电公司副经理
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